心衰患者为什么晚上痰多

A. 心衰持续咳嗽怎么治疗呢

心衰患者咳嗽的处理方法大致如下：

1、如果在心衰早期，咳嗽、咳痰一般在活动以后出现，休息之后症状就会缓解，这时可以增加硝酸酯类药物口服或者适当口服利尿药，同时一定要注意关注每天的尿量情况、以及有没有下肢水肿情况；

2、如果咳嗽症状逐渐加重，发展到夜间为主，尤其有的病人白天好好的，夜间躺下就会咳嗽加重，坐起症状就会减轻，判断这种情况是典型的夜间阵发性的呼吸困难，这时建议病人口服利尿剂，或者在原来利尿剂的基础上加大利尿剂剂量，同时关注尿量情况；

3、如果病情仍然得不到控制，出现持续呼吸困难、不能平卧，考虑合并急性左心衰，这时要住院就诊；

4、心衰患者出现咳嗽并不全是病情加重的原因，有些病人在心衰治疗过程中需要口服普利类药物，即ACEI药物，有20%-30%的人也会出现咳嗽症状，但是这种咳嗽一般以干咳为主；如果出现这种情况，建议患者到医院将ACEI类药物换成ARB类药物，就会避免咳嗽的出现；

5、心衰患者如果突然出现刺激性咳嗽，要小心是不是合并有其他疾病，建议患者此时要到医院就诊。

心衰指是心力衰竭，心脏发展到最后的终末期阶段，由于心脏射血能力下降引起不同程度的体循环和肺循环淤血，因此临床上患者会表现出咳嗽、咳痰症状。

B. 执业医师考试知识点：循环系统

2017年执业医师考试知识点：循环系统

执业医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。下面是我为大家带来的执业医师考试循环系统的知识点。欢迎阅读。

第一节 心力衰竭

一、基本知识

(一)心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。

(1)心肌收缩力减弱：冠心病最为常见

(2)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)

记忆：后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊

后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

(3)前负荷(容量负荷)增加：

1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2)左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量

负荷也必然增加。

记忆：关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)

2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构

(二)心功能分级

1、Killip分级(急性心梗用)：

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音;

Ⅱ级：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭

Ⅲ级：肺部啰音>1/2(急性肺水肿);

Ⅳ级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)

Killip分级记忆：1无2啰半;3肿4休克;

2、用NYHA分级(非急性心梗)：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼能爬顶楼】

Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】

Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】

NYHA分级记忆：一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)

注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。

二、慢性心力衰竭

(一)临床表现

1、左心衰：

症状：主要为肺淤血的表现。

临床表现：

1)呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。

2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

3) 两肺底湿啰音和喘鸣音;两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)

心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史，禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。

2、右心衰：

(1)症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

(2)体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢)，右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。

右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰：

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

(二)诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)>50%，运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%;

2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。 【E早A晚】

3、血浆脑利钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的'分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

(三)治疗

1、首先控制感染。

2、药物治疗

(1)利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。3、螺内酯(安体舒通)：高钾禁用。

(2)血管扩张剂：

1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

2)硝酸酯类(硝酸甘油)：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min。

3)酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷

4)ACEI(普利家族)：

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>225umol/L)、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。(肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇)两肾一高低+孕妇

ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖;

2、逆转心肌肥厚(左心室);

3、慢性收缩性心衰患者。

5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

(3)洋地黄类(正性肌力药)

心衰+房颤——洋地黄(西地兰);心衰+伴心脏扩大——洋地黄(西地兰)

a、※※禁忌症：

①预激合并房颤;

②二度或高度房室传导阻滞;

③病窦;

④单纯性舒张性 如肥厚型心肌病;

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或(和)心腔扩大;

⑦洋地黄中毒或过敏时;

⑧血钾低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。

肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

预激病窦不应该，低钾缓率也不该。

b、1、洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。

2、洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)

c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应(厌食是最早的表现);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变);中枢神经系统症状(黄视，绿视)

e、中毒处理：

①立即停用;

②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用)，血钾低者用静脉补钾;

③严禁使用电复律，因易导致心室颤动;

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。

(4)其他正性肌力药物:

1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

2)米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

3)钙增敏剂

(5)β阻滞剂：临床常用美托洛尔等

①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化;

2、诱发哮喘和外周血管收缩。

③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。

三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见

1、临表：咳粉红色泡沫痰(左心衰)，两肺可闻干啰音、喘鸣音、细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：

(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

(2)高流量吸氧(10~20ml/min纯氧吸入)。

(3)吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

(4)呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。

(5)应用血管扩张剂，选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠)，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

(6)西地兰：心衰加房颤——洋地黄(西地兰);心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰),急性心梗24小时内禁用洋地黄。

(7)氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。

端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。

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C. 心衰的症状有哪些

心衰的患者首先感觉到的是体力下降，疲劳乏力，但没什么特征性，经常被忽视，典型症状常见呼吸困难、夜间憋醒、双腿水肿等等，但出现时病情已经较重。心衰并不是心脏衰竭完全不能用了，心功能下降就是心衰，很多心衰患者在药物等方法的控制下，能获得很好的生活质量。治疗用中成药不错如麝香保心丸具有增加心肌供血、增强心肌收缩力的作用，还能减少心脏耗氧量。
典型心衰的症状有哪些?——体力下降(呼吸困难)。
当心脏力气下降，不能向全身输送足够的动脉血，显而易见会产生全身供血供氧不足的表现，如感到没有力气、运动能力下降，走路爬楼气喘吁吁和少尿(肾脏供血减少)等(身体在缺血时会把有限的血液优先供应大脑、心脏等重要器官，减少对骨骼肌、皮肤和肾脏等的供血)。
根据体力下降的程度，可以将心脏功能分为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级为正常心功能;Ⅱ级是在低于正常活动的运动量时就感到气急(如上二层楼);Ⅲ级为稍活动即感到气急(如走平路);Ⅳ级为休息(如坐着或平卧)时亦感到气急，此时多需住院治疗。
典型心衰的症状有哪些?——端坐呼吸(夜间憋醒)。
除了全身供血不足，另外，心衰后，静脉血也不能及时送到肺循环加载氧气，会出现血液淤积，产生相应的症状。就像火车、飞机发生大量晚点时火车站聚集了大量的旅客一样，假如体内聚集了大量的滞留血液，表示心脏的能力已经不足。
哪些地方最容易看出“血液滞留”呢?一个是肺，一个是脚。
心衰的症状有哪些?假如是左心室衰竭，不能把来自肺的血液发送到全身各处，肺就会出现淤血，出现咳嗽、夜里不能平卧睡觉、夜里憋醒、必须坐起来抬高肺部减轻肺部淤血才能顺畅呼吸(端坐呼吸)的症状。

典型心衰的症状有哪些?——脚肿腿肿。
假如右心室衰竭，全身静脉血不能顺利回到心脏，受重力影响，最容易发现血液淤积的就是脚肿。脚肿不严重时，用肉眼看并不容易看出来，此时可以用手指重重地按压一下脚脖子或脚面，如果没有水肿，此处的皮肤会迅速复原，若是出现一个不易复原的坑，这就是下肢水肿的证据。

淤血严重时，内脏腹腔也会淤血，出现肝脏肿大、食欲差、消化不良等，容易误以为是消化的毛病。

D. 晚上咳嗽是慢性心衰的表现吗

有的人晚上咳嗽，甚至会咳醒，会觉得是肺部问题，这种看法是片面的，尤其是有心脑血管慢性基础病的人来说，夜间咳嗽可能与心脏有关，比如出现了心力衰竭，它引起的咳嗽和普通肺部咳嗽不一样，平时虽然也会咳嗽，但躺下睡觉时咳嗽更频繁，还会伴随胸闷气短、呼吸困难等症状出现。这时可以服用芪苈强心胶囊调理身体，它具有强心、利尿、扩血管这几大作用，可以扩张血管，改善心脏的血液供应，减轻周围血管阻力，减轻心衰引起的心慌气短、咳嗽等症状。同时还要对血压进行控制，因为血压高是直接诱发心力衰竭的危险因素。

E. 晚上咳嗽是慢性心衰的表现吗

慢性心衰临床上是指慢性心力衰竭，慢性心力衰竭多在夜间咳嗽是可能是夜间迷走神经兴奋引起的，也可能是因为晚上会加重肺循环淤血，使通气和换气功能受限制导致的。

慢性心力衰竭会引起左侧心脏功能衰竭，使心脏的收缩和舒张功能受限制，从而出现心脏的泵血功能下降，而引发肺部的循环出现障碍。

患者晚上在卧位时，会导致平滑肌收缩痉挛，使夜间迷走神经兴奋，出现慢性心力衰竭患者在夜间咳嗽的症状。而且慢性心力衰竭的患者在晚上卧位时，会导致肺循环淤血加重，使肺部的气道变得狭窄，导致患者的通气和换气功能受限制，从而出现夜间咳嗽的症状。

慢性心力衰竭患者一定要及时治疗，在医生指导下口服呋塞米片、氢氯噻嗪片等药物治疗，对于病情较严重的患者，还可采用心脏移植手术治疗。慢性左心衰竭咳嗽一般有夜间咳嗽、咳痰等特点。

1、夜间咳嗽：慢性左心衰竭咳嗽特点是慢性咳嗽，卧位，夜间加重，端坐后症状会减轻，患者还伴有呼吸困难的症状。

2、咳痰：对于慢性左心衰竭患者的咳嗽，咳痰是由肺泡和支气管粘膜充血引起的，通常发生在夜间，坐着时咳嗽可以缓解，其特征为白色浆液性泡沫痰，痰中偶尔可见少量血纤维。

慢性左心衰竭的患者平时要注意观察症状，如有不适要及时就医，可以在医生的指导下服用呋塞米片、地高辛片等药物来进行治疗。治疗期间注意按时服药，积极配合医生治疗，保持愉悦的心情，不要过度紧张和焦虑，避免大喜大悲。饮食上要注意低盐低脂，多吃新鲜的水果和蔬菜，如芹菜、西瓜等，注意营养的摄入，避免辛辣刺激性的食物。病情分析：晚上咳嗽，一般多考虑是由于晚上迷走神经兴奋气管收缩，以及膈肌上移，夜间人体正气不足等多种因素引起的。同时，如果是老年人患有心脏等慢性疾病，夜间出现咳嗽，不排除有慢性心功能衰竭等情况，表现为平卧时出现喘憋等情况。治疗上主要是针对病因进行治疗，一般如果是有炎症感染，适当口服抗生素进行治疗，有慢性心衰的情况，建议住院进行观察治疗

F. 晚上咳嗽是慢性心衰的表现吗

慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。随着年龄的增加，心衰患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上，而冠心病、高血压已成为慢性心衰的最主要病因。慢性心衰的表现与受累的心室或心房有密切关系。

现在我们来看看慢性心衰都有哪些表现？

左心衰竭

左心衰竭主要是肺循环淤血与心排血量降低所引起的表现为主。

症状

（1）不同程度的呼吸困难：

①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。患者表现为在体力活动时出现呼吸困难，休息后症状消失；有的人表现为弯腰做事，甚至系鞋带也会发生呼吸困难，称为俯身呼吸困难，也是心衰的一种表现。随着病情进展可出现。

②夜间阵发性呼吸困难：患者表现为在熟睡中憋醒过来，被迫坐起，可伴有咳嗽、咳痰。病情再进一步加重可出现。

③端坐呼吸：患者表现为被迫采取半卧位甚至端坐位的状态来减轻呼吸困难。这是因为这种状态可使下肢储存的血量增加，回心血量减少，心脏负担减轻后，呼吸困难的症状能有所缓解。这是心衰更为严重的表现。病情最终可继续恶化成。

④急性肺水肿：患者表现为突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸、面色灰白、口唇紫绀、大汗、烦躁，伴频繁咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，两肺布满湿性罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。这也是心衰最为严重的表现，如果不及时正确治疗会危及患者生命。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：这是因为左心衰导致肺泡和支气管粘膜淤血，刺激咳嗽反射且呼吸道分泌物增多，从而出现咳嗽、咳痰。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色泡沫状痰为其特点，偶尔可见痰中带血丝。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少等：这些表现主要是因为心脏排出的血量降低，供应给我们身体各个器官的血量、能量相应不足所引起的；如四肢血供不足引起手足无力；大脑血供减少导致头晕、疲倦、注意力不集中；肾脏血流减少引起尿量减少，甚至肾功能不全等。

体征

（1）肺部湿性啰音：湿性啰音指吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物（如渗出液、痰液、血液等）形成的水泡破裂所产生的声音，心衰时多见于肺底，随着病情加重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。

（2）心脏体征：除了原有基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大。

右心衰竭

右心衰竭主要是体循环瘀血的表现为主。

症状

（1）消化道症状：因为血液淤积在胃肠道及肝脏而导致的腹胀、厌食、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

体征

（1）水肿：体循环淤血时体静脉压力升高，血管中的水分溢出到组织中而出现水肿，通常表现为位于身体低垂部位（多为双下肢）的对称性非疼痛性凹陷性水肿。

心衰引起的水肿特点是站立或行走后双下肢水肿加重，下肢抬高休息后水肿减轻，因此，心衰患者经常出现下午或晚上双下肢水肿比较明显，早晨起来时下肢水肿减轻，甚至消失的现象；也可表现为胸腔积液和心包积液；晚期合并心源性肝硬化者可出现大量腹水。

（2）颈静脉怒张：是右心衰的重要体征，表现为颈静脉充盈、饱满、肿大、搏动。如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉反流症阳性。颈静脉怒张伴有肝颈反流征阳性者，是判定右心衰竭的一项重要指标。

全心衰竭

全心衰竭，同时存在左、右心衰的症状；也可单以左心或右心衰的症状为主。

右心衰竭继发于左心衰竭引起全心衰竭时，患者兼有左心衰和右心衰的表现。右心衰竭时右心排出量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

小结

了解慢性心衰的症状和体征，并在发现上述表现时及时就诊，这样能够尽早的防治和延缓心力衰竭的发生发展，缓解病人的症状，提高他们的生活质量。