心衰患者為什麼晚上痰多

A. 心衰持續咳嗽怎麼治療呢

心衰患者咳嗽的處理方法大致如下：

1、如果在心衰早期，咳嗽、咳痰一般在活動以後出現，休息之後症狀就會緩解，這時可以增加硝酸酯類葯物口服或者適當口服利尿葯，同時一定要注意關注每天的尿量情況、以及有沒有下肢水腫情況；

2、如果咳嗽症狀逐漸加重，發展到夜間為主，尤其有的病人白天好好的，夜間躺下就會咳嗽加重，坐起症狀就會減輕，判斷這種情況是典型的夜間陣發性的呼吸困難，這時建議病人口服利尿劑，或者在原來利尿劑的基礎上加大利尿劑劑量，同時關注尿量情況；

3、如果病情仍然得不到控制，出現持續呼吸困難、不能平卧，考慮合並急性左心衰，這時要住院就診；

4、心衰患者出現咳嗽並不全是病情加重的原因，有些病人在心衰治療過程中需要口服普利類葯物，即ACEI葯物，有20%-30%的人也會出現咳嗽症狀，但是這種咳嗽一般以乾咳為主；如果出現這種情況，建議患者到醫院將ACEI類葯物換成ARB類葯物，就會避免咳嗽的出現；

5、心衰患者如果突然出現刺激性咳嗽，要小心是不是合並有其他疾病，建議患者此時要到醫院就診。

心衰指是心力衰竭，心臟發展到最後的終末期階段，由於心臟射血能力下降引起不同程度的體循環和肺循環淤血，因此臨床上患者會表現出咳嗽、咳痰症狀。

B. 執業醫師考試知識點：循環系統

2017年執業醫師考試知識點：循環系統

執業醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責。全社會應當尊重醫師。醫師依法履行職責，受法律保護。下面是我為大家帶來的執業醫師考試循環系統的知識點。歡迎閱讀。

第一節 心力衰竭

一、基本知識

(一)心力衰竭的基本病因及誘因

1、基本病因：記憶：前夫(前負荷)，後夫(後負荷)，不給力(心肌收縮力減弱)。

(1)心肌收縮力減弱：冠心病最為常見

(2)後負荷(壓力負荷)增加：動脈壓力增高。如高血壓(體循環高血壓)、主動脈瓣狹窄(左心室後負荷)、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄(右心室後負荷)

記憶：後夫(後負荷)提(高血壓)刀宰(狹窄)肥(肺動脈高壓)羊

後負荷的原因：動脈壓力增高。記憶：落後了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。

(3)前負荷(容量負荷)增加：

1)心臟瓣膜關閉不全如二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全

2)左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導管未閉，動靜脈瘺等。

3)伴有全身血容量增多或者循環血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量

負荷也必然增加。

記憶：關(關閉不全)心(先心病)前夫(前負荷)評(貧血)價(甲亢)

2誘因：感染、心律失常和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

3、發病的基本機制：心室重構。記憶：新室重構

(二)心功能分級

1、Killip分級(急性心梗用)：

Ⅰ級：無肺部啰音和第三心音;

Ⅱ級：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭

Ⅲ級：肺部啰音>1/2(急性肺水腫);

Ⅳ級：心源性休克(血壓小於90/60mmHg)

Killip分級記憶：1無2啰半;3腫4休克;

2、用NYHA分級(非急性心梗)：沒有心梗或者不是急性的就是NO心梗，為NYHA。

Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

【爬樓能爬頂樓】

Ⅱ級(心衰Ⅰ度)：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無症狀，一般體力活動(每天日常活動)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到3樓】

Ⅲ級(心衰Ⅱ度)：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無症狀，但小於一般體力活動，或從事一般家務活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】

Ⅳ級(心衰Ⅲ度)：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛症狀，進行任何體力活動均使不適增加。 【在底樓喘氣】

NYHA分級記憶：一無二輕三明顯;四級不動也困難(不能平卧)

注意：心梗的臨床表現：最早出現疼痛。必須有這個症狀。

二、慢性心力衰竭

(一)臨床表現

1、左心衰：

症狀：主要為肺淤血的表現。

臨床表現：

1)呼吸困難：表現為勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難(心源性哮喘)和端坐呼吸，嚴重時可出現急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發症狀(最早出現)。隨著病情的發展演化成夜間陣發性呼吸困難(心源性哮喘)。

2)咳嗽可粉紅色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

3) 兩肺底濕啰音和喘鳴音;兩肺底常可聞及濕啰音(中小水泡音)和喘鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進，舒張期S3奔馬律(心衰特有體征之一)

心源性哮喘(也叫夜間陣發性呼吸困難)有高血壓史，禁用腎上腺素;支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡(抑制呼吸);氨茶鹼兩者都可用。

2、右心衰：

(1)症狀：體循環淤血。食慾不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

(2)體征：肝頸靜脈迴流徵陽性，頸靜脈充盈或怒張;下垂性對稱性水腫(雙下肢)，右心奔馬律(胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律)。

右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃腸道。

左心衰的病人一般有高血壓病史，因為體循環高壓。

高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰：

左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。繼發於左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現後，左心衰肺淤血的症狀反較單純性左心衰時減輕。

(二)診斷：心衰診斷首選超聲心動圖，用於心室的收縮和舒張。

1、收縮功能：評價心臟收縮功能的主要指標是射血分數(EF)正常左室射血分數(LVEF)>50%，運動時至少增加5%;右心室射血分數(RVEF)應>40%;

2、舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標是E/A【記憶：恩愛(E/A)舒服(舒張功能)】，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，正常時E/A>1.2。 【E早A晚】

3、血漿腦利鈉肽(BNP)測定：有助於心衰診斷和預後判斷，對未經治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。

4、心衰時，心室壁張力增加，心室肌內不僅BNP分泌增加，ANP的'分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進程和判斷預後的指標。

(三)治療

1、首先控制感染。

2、葯物治療

(1)利尿劑：1、噻嗪類：痛風患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。2、速尿：降低有效循環血量，減輕前負荷。3、螺內酯(安體舒通)：高鉀禁用。

(2)血管擴張劑：

1)硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、後負荷。主要用於以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環阻力增高為特徵的晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。最常見的副作用是低血壓。

2)硝酸酯類(硝酸甘油)：主要擴張靜脈和肺小動脈。降低前負荷 。初始滴速為10 ug/min。

3)酚妥拉明：主要擴張動脈，降低後負荷

4)ACEI(普利家族)：

所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，且需要終身使用。

低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭(血肌酐>225umol/L)、血鉀>5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用。(腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦)兩腎一高低+孕婦

ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖;

2、逆轉心肌肥厚(左心室);

3、慢性收縮性心衰患者。

5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：一般不引起咳嗽，可用於不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。

?對於那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張劑。

(3)洋地黃類(正性肌力葯)

心衰+房顫——洋地黃(西地蘭);心衰+伴心臟擴大——洋地黃(西地蘭)

a、※※禁忌症：

①預激合並房顫;

②二度或高度房室傳導阻滯;

③病竇;

④單純性舒張性 如肥厚型心肌病;

⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者;

⑥急性心梗24小時內，除非合並房顫或(和)心腔擴大;

⑦洋地黃中毒或過敏時;

⑧血鉀低於3.5mmol/L;⑨心率低於60次/分。

肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

預激病竇不應該，低鉀緩率也不該。

b、1、洋地黃中毒------特徵性表現：快速性心律失常+伴有房室傳導阻滯。

2、洋地黃中毒最常見----心律失常(室性期前收縮(室早二聯率)常見)

c、ECG見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認為中毒。

d、洋地黃的毒性反應：胃腸道反應(厭食是最早的表現);心電圖(快速房性心律失常伴傳導阻滯，此外有ST-T改變魚鉤樣改變);中樞神經系統症狀(黃視，綠視)

e、中毒處理：

①立即停用;

②快速心律失常者，血鉀不低用利多卡因(室性心動過速適用)或苯妥英鈉(陣發性室速適用)，血鉀低者用靜脈補鉀;

③嚴禁使用電復律，因易導致心室顫動;

④有房室傳導阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時心臟起搏器。

(4)其他正性肌力葯物:

1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

2)米力農：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用於心衰的治療。

3)鈣增敏劑

(5)β阻滯劑：臨床常用美托洛爾等

①目前認為其治療心衰的機制為：降低心臟的交感神經張力、延長舒張期、上調β-腎上腺素能受體。

②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭惡化;

2、誘發哮喘和外周血管收縮。

③禁忌症：支氣管哮喘、心動過緩、二度及二度以上房阻。

三、頑固性心衰的定義及對策

1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經ACEI合(或)其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統治療，症狀仍不能緩解。

2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找導致頑固性心衰的可能病因，並設法糾正。

三、急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見

1、臨表：咳粉紅色泡沫痰(左心衰)，兩肺可聞干啰音、喘鳴音、細濕啰音。

2、急性左心衰搶救措施：

(1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈迴流。

(2)高流量吸氧(10~20ml/min純氧吸入)。

(3)嗎啡3~5mg靜注，仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施;但對伴有顱內出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。

(4)呋塞米20~40mg靜注，於2分鍾內推完，也是主要方法。

(5)應用血管擴張劑，選用硝普鈉(高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉)，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

(6)西地蘭：心衰加房顫——洋地黃(西地蘭);心衰加伴有心臟擴大的——洋地黃(西地蘭),急性心梗24小時內禁用洋地黃。

(7)氨茶鹼0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。

3、ACEI的葯物(普利)不能用於急性左心衰時的搶救。

端坐吸氧腿下垂，強心利尿打嗎啡，血管擴張硝普鈉。

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C. 心衰的症狀有哪些

心衰的患者首先感覺到的是體力下降，疲勞乏力，但沒什麼特徵性，經常被忽視，典型症狀常見呼吸困難、夜間憋醒、雙腿水腫等等，但出現時病情已經較重。心衰並不是心臟衰竭完全不能用了，心功能下降就是心衰，很多心衰患者在葯物等方法的控制下，能獲得很好的生活質量。治療用中成葯不錯如麝香保心丸具有增加心肌供血、增強心肌收縮力的作用，還能減少心臟耗氧量。
典型心衰的症狀有哪些?——體力下降(呼吸困難)。
當心臟力氣下降，不能向全身輸送足夠的動脈血，顯而易見會產生全身供血供氧不足的表現，如感到沒有力氣、運動能力下降，走路爬樓氣喘吁吁和少尿(腎臟供血減少)等(身體在缺血時會把有限的血液優先供應大腦、心臟等重要器官，減少對骨骼肌、皮膚和腎臟等的供血)。
根據體力下降的程度，可以將心臟功能分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級為正常心功能;Ⅱ級是在低於正常活動的運動量時就感到氣急(如上二層樓);Ⅲ級為稍活動即感到氣急(如走平路);Ⅳ級為休息(如坐著或平卧)時亦感到氣急，此時多需住院治療。
典型心衰的症狀有哪些?——端坐呼吸(夜間憋醒)。
除了全身供血不足，另外，心衰後，靜脈血也不能及時送到肺循環載入氧氣，會出現血液淤積，產生相應的症狀。就像火車、飛機發生大量晚點時火車站聚集了大量的旅客一樣，假如體內聚集了大量的滯留血液，表示心臟的能力已經不足。
哪些地方最容易看出「血液滯留」呢?一個是肺，一個是腳。
心衰的症狀有哪些?假如是左心室衰竭，不能把來自肺的血液發送到全身各處，肺就會出現淤血，出現咳嗽、夜裡不能平卧睡覺、夜裡憋醒、必須坐起來抬高肺部減輕肺部淤血才能順暢呼吸(端坐呼吸)的症狀。

典型心衰的症狀有哪些?——腳腫腿腫。
假如右心室衰竭，全身靜脈血不能順利回到心臟，受重力影響，最容易發現血液淤積的就是腳腫。腳腫不嚴重時，用肉眼看並不容易看出來，此時可以用手指重重地按壓一下腳脖子或腳面，如果沒有水腫，此處的皮膚會迅速復原，若是出現一個不易復原的坑，這就是下肢水腫的證據。

淤血嚴重時，內臟腹腔也會淤血，出現肝臟腫大、食慾差、消化不良等，容易誤以為是消化的毛病。

D. 晚上咳嗽是慢性心衰的表現嗎

有的人晚上咳嗽，甚至會咳醒，會覺得是肺部問題，這種看法是片面的，尤其是有心腦血管慢性基礎病的人來說，夜間咳嗽可能與心臟有關，比如出現了心力衰竭，它引起的咳嗽和普通肺部咳嗽不一樣，平時雖然也會咳嗽，但躺下睡覺時咳嗽更頻繁，還會伴隨胸悶氣短、呼吸困難等症狀出現。這時可以服用芪藶強心膠囊調理身體，它具有強心、利尿、擴血管這幾大作用，可以擴張血管，改善心臟的血液供應，減輕周圍血管阻力，減輕心衰引起的心慌氣短、咳嗽等症狀。同時還要對血壓進行控制，因為血壓高是直接誘發心力衰竭的危險因素。

E. 晚上咳嗽是慢性心衰的表現嗎

慢性心衰臨床上是指慢性心力衰竭，慢性心力衰竭多在夜間咳嗽是可能是夜間迷走神經興奮引起的，也可能是因為晚上會加重肺循環淤血，使通氣和換氣功能受限制導致的。

慢性心力衰竭會引起左側心臟功能衰竭，使心臟的收縮和舒張功能受限制，從而出現心臟的泵血功能下降，而引發肺部的循環出現障礙。

患者晚上在卧位時，會導致平滑肌收縮痙攣，使夜間迷走神經興奮，出現慢性心力衰竭患者在夜間咳嗽的症狀。而且慢性心力衰竭的患者在晚上卧位時，會導致肺循環淤血加重，使肺部的氣道變得狹窄，導致患者的通氣和換氣功能受限制，從而出現夜間咳嗽的症狀。

慢性心力衰竭患者一定要及時治療，在醫生指導下口服呋塞米片、氫氯噻嗪片等葯物治療，對於病情較嚴重的患者，還可採用心臟移植手術治療。慢性左心衰竭咳嗽一般有夜間咳嗽、咳痰等特點。

1、夜間咳嗽：慢性左心衰竭咳嗽特點是慢性咳嗽，卧位，夜間加重，端坐後症狀會減輕，患者還伴有呼吸困難的症狀。

2、咳痰：對於慢性左心衰竭患者的咳嗽，咳痰是由肺泡和支氣管粘膜充血引起的，通常發生在夜間，坐著時咳嗽可以緩解，其特徵為白色漿液性泡沫痰，痰中偶爾可見少量血纖維。

慢性左心衰竭的患者平時要注意觀察症狀，如有不適要及時就醫，可以在醫生的指導下服用呋塞米片、地高辛片等葯物來進行治療。治療期間注意按時服葯，積極配合醫生治療，保持愉悅的心情，不要過度緊張和焦慮，避免大喜大悲。飲食上要注意低鹽低脂，多吃新鮮的水果和蔬菜，如芹菜、西瓜等，注意營養的攝入，避免辛辣刺激性的食物。病情分析：晚上咳嗽，一般多考慮是由於晚上迷走神經興奮氣管收縮，以及膈肌上移，夜間人體正氣不足等多種因素引起的。同時，如果是老年人患有心臟等慢性疾病，夜間出現咳嗽，不排除有慢性心功能衰竭等情況，表現為平卧時出現喘憋等情況。治療上主要是針對病因進行治療，一般如果是有炎症感染，適當口服抗生素進行治療，有慢性心衰的情況，建議住院進行觀察治療

F. 晚上咳嗽是慢性心衰的表現嗎

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）是心血管疾病的終末期表現和最主要的死因。隨著年齡的增加，心衰患病率迅速增加，70歲以上人群患病率更上升至10%以上，而冠心病、高血壓已成為慢性心衰的最主要病因。慢性心衰的表現與受累的心室或心房有密切關系。

現在我們來看看慢性心衰都有哪些表現？

左心衰竭

左心衰竭主要是肺循環淤血與心排血量降低所引起的表現為主。

症狀

（1）不同程度的呼吸困難：

①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現的症狀。患者表現為在體力活動時出現呼吸困難，休息後症狀消失；有的人表現為彎腰做事，甚至系鞋帶也會發生呼吸困難，稱為俯身呼吸困難，也是心衰的一種表現。隨著病情進展可出現。

②夜間陣發性呼吸困難：患者表現為在熟睡中憋醒過來，被迫坐起，可伴有咳嗽、咳痰。病情再進一步加重可出現。

③端坐呼吸：患者表現為被迫採取半卧位甚至端坐位的狀態來減輕呼吸困難。這是因為這種狀態可使下肢儲存的血量增加，回心血量減少，心臟負擔減輕後，呼吸困難的症狀能有所緩解。這是心衰更為嚴重的表現。病情最終可繼續惡化成。

④急性肺水腫：患者表現為突然出現嚴重的呼吸困難，端坐呼吸、面色灰白、口唇紫紺、大汗、煩躁，伴頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕性羅音及哮鳴音，嚴重者可引起暈厥及心臟驟停。這也是心衰最為嚴重的表現，如果不及時正確治療會危及患者生命。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：這是因為左心衰導致肺泡和支氣管粘膜淤血，刺激咳嗽反射且呼吸道分泌物增多，從而出現咳嗽、咳痰。開始常於夜間發生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色泡沫狀痰為其特點，偶爾可見痰中帶血絲。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌、尿少等：這些表現主要是因為心臟排出的血量降低，供應給我們身體各個器官的血量、能量相應不足所引起的；如四肢血供不足引起手足無力；大腦血供減少導致頭暈、疲倦、注意力不集中；腎臟血流減少引起尿量減少，甚至腎功能不全等。

體征

（1）肺部濕性啰音：濕性啰音指吸氣時，氣體通過呼吸道內的分泌物（如滲出液、痰液、血液等）形成的水泡破裂所產生的聲音，心衰時多見於肺底，隨著病情加重，肺部啰音可從局限於肺底部直至全肺。

（2）心臟體征：除了原有基礎心臟病的固有體征外，一般均有心臟擴大。

右心衰竭

右心衰竭主要是體循環瘀血的表現為主。

症狀

（1）消化道症狀：因為血液淤積在胃腸道及肝臟而導致的腹脹、厭食、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的症狀。

體征

（1）水腫：體循環淤血時體靜脈壓力升高，血管中的水分溢出到組織中而出現水腫，通常表現為位於身體低垂部位（多為雙下肢）的對稱性非疼痛性凹陷性水腫。

心衰引起的水腫特點是站立或行走後雙下肢水腫加重，下肢抬高休息後水腫減輕，因此，心衰患者經常出現下午或晚上雙下肢水腫比較明顯，早晨起來時下肢水腫減輕，甚至消失的現象；也可表現為胸腔積液和心包積液；晚期合並心源性肝硬化者可出現大量腹水。

（2）頸靜脈怒張：是右心衰的重要體征，表現為頸靜脈充盈、飽滿、腫大、搏動。如按壓其腫大的肝臟時，則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈反流症陽性。頸靜脈怒張伴有肝頸反流徵陽性者，是判定右心衰竭的一項重要指標。

全心衰竭

全心衰竭，同時存在左、右心衰的症狀；也可單以左心或右心衰的症狀為主。

右心衰竭繼發於左心衰竭引起全心衰竭時，患者兼有左心衰和右心衰的表現。右心衰竭時右心排出量減少，因此陣發性呼吸困難等肺淤血症狀反而有所減輕。

小結

了解慢性心衰的症狀和體征，並在發現上述表現時及時就診，這樣能夠盡早的防治和延緩心力衰竭的發生發展，緩解病人的症狀，提高他們的生活質量。